Ankieta - HPV - Gmina Michałowice

ZAPISY DO UDZIAŁU W PROGRAMIE HPV NA ROK 2023

WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W PROGRAMIE *

TAK

NIE

Rocznik dziecka *

2009

2010

Płeć *

Dziewczynka

Chłopiec

Podaj powód *

DZIĘKUJEMY ZA WYRAŻENIE SWOJEJ OPINII

ZAPISY DO UDZIAŁU W PROGRAMIE

Imię *

Nazwisko *

Pesel *

Miejscowość *

Przynależność do lekarza POZ lub wybór realizatora szczepienia w przypadku przynależności do lekarza POZ poza terenem gminy (nazwa placówki, adres) *

1. „Arka" Komorów, ul. Berylowa 34, tel (22) 758-00-85

2. RES-MED. Michałowice, ul. Ludowa 7, tel. (22) 753-04-04

3. Przychodnia Lekarska ZDROWIE Komorów, ul. Turkusowa 5, tel. (22) 759-16-57

4. Amedica Granica, ul. Główna 104, tel. (22) 724-48-28

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego

Imię (rodzic/opiekun prawny) *

Nazwisko (rodzic/opiekun prawny) *

adres email (rodzic/opiekun prawny) *

Telefon kontaktowy (rodzic/opiekun prawny) *

Weryfikacja miejsca zamieszkania na terenie Gminy Michałowice:

Posiadam AKTUALNĄ Kartę Mieszkańca Gminy Michałowice *

TAK

NIE

Wprowadź numer karty Mieszkańca Gminy Michałowice *

Pierwsza strona formularza PIT za ostatni rok podatkowy potwierdzającego rozliczenie podatku dochodowego w Michałowicach z pieczątką wpływu do Urzędu Skarbowego lub Pierwsza strona formularza PIT za ostatni rok podatkowy + UPO lub Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za ostatni rok podatkowy potwierdzające rozliczenie podatku dochodowego ze wskazaniem miejsca zamieszkania na terenie Gminy Michałowice. *

Zgoda *

ZASADY UDZIAŁU W PROGRAMIE

Klauzula Informacyjna dotycząca Przetwarzania Państwa Danych Osobowych

Zapoznałem się z zasadami udziału w Programie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych w formularzu w celu udziału w Programie szczepień przeciwko wirusowi HPV. Wiem, że lista zakwalifikowanych uczestników zostanie przekazana do przychodni zdrowia realizującej Program. Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych: Klauzula Informacyjna dotycząca Przetwarzania Państwa Danych Osobowych

* - pola wymagane